EL TDAH
Por Raquel Suárez Ramos
Se denomina TDAH al Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad; se da fundamentalmente en la edad escolar y con frecuencia a partir de los siete años de edad. Las características primordiales de este trastorno son:
INATENCIÓN
HIPERACTIVIDAD
IMPULSIVIDAD
La etiología del trastorno se desconoce aunque sí es cierto que tanto los factores genéticos como ambientales favorecen la aparición del mismo.
El problema fundamental del TDAH es la alteración en las funciones ejecutivas, es decir, falta de atención y de memoria, inhibición motora, cognitiva o emocional, problemas para organizar o planificar una acción, así como reflexionar sobre las consecuencias de las acciones.
En niños y adolescentes el 50% de las consultas de Psiquiatría vienen determinadas por este tipo de trastorno.
Las manifestaciones clínicas son:
1- La inatención, que se caracteriza básicamente por:
- No prestar atención a los detalles (por ejemplo, signos en operaciones matemáticas, enunciados de ejercicios, ortografía).
- Cometer errores por descuido o despiste
- Presentar dificultad para mantener la atención: “Está en su mundo”. “Se le va el santo al cielo”. “Se aburre fácilmente”.
- Presentan dificultad para organizarse y planificarse.
- Presentan dificultad para completar actividades; dejan las cosas a medias.
- Evitan tareas que requieran esfuerzo mental.
- Pierden cosas.
- Se distraen con facilidad por estímulos externos; se olvidan de encargos.
- Parece que no escuchan cuando se les habla.
2.- La hiperactividad consiste en:
- Moverse continuamente de su asiento, cambiar de postura, enredar con las manos.
- Hacer ruidos excesivos en actividades que no lo requieren, pegar golpes dar gritos, tirar cosas, etc.
- Hablar excesivamente.
- Correr o subirse a alturas de forma exagerada.
3.- La impulsividad consiste en:
- Responder sin pensar. Decir lo primero que se le ocurre sin reflexionar.
- Presenta dificultad para esperar su turno.
- Interrumpe conversaciones o juegos.
Así, un niño con TDAH presentará dificultades asociadas:
1- Dificultad para las mantener relaciones sociales.
2- Rendimiento académico por debajo de su capacidad.
3- Dificultad en el aprendizaje.
4- Dificultad para la expresión verbal.
5- Torpeza motora fina (mala caligrafía) y gruesa (niño torpe).
6- Escasa tolerancia a la frustración.
7- Escasa noción y manejo del tiempo.
8- Tendencia a la baja autoestima.
9- Conductas de riesgo por comportamientos impulsivos.
COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
En torno al 70% de los pacientes con TDAH presentan un trastorno comórbido y el 40% sufren al menos dos.
La comorbilidad es más frecuente en pacientes varones, de mayor edad, con nivel cognitivo bajo y escaso nivel cultural y educativo.
Los trastornos psiquiátricos que con mayor frecuencia se asocian son: trastornos del comportamiento, trastornos del humor, abuso de sustancias, trastornos de ansiedad y trastornos de aprendizaje.
EVALUACIÓN Y CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico del TDAH es clínico y se basa en una historia clínica detallada.
En la entrevista con los padres se debe de valorar la sintomatología que presenta el niño así como: intensidad, frecuencia, constancia en el tiempo y el contexto en los que aparecen dichos síntomas.
Se debe de realizar una amplia historia clínica en la que consten datos tan relevantes como: antecedentes familiares, tanto médicos como psiquiátricos, desarrollo psicomotor, ambiente familiar, relaciones sociales, evolución en la escolarización.
Se debe de valorar situaciones estresantes o de conflicto entre el niño y sus progenitores, ya que, aunque no es la causa del cuadro clínico, puede inferir negativamente en él.
Las pruebas que se deben realizar para el diagnóstico del TDAH son de dos tipos:
– Pruebas médicas: pruebas de audición, visión, analítica general, que sirven para descartar causas orgánicas de hiperactividad, impulsividad e inatención.
– Pruebas psicológicas: batería de técnicas psicométricas, entre las que se encuentran: Continuos Perfomance, Test de Caras, Test Stroop.
Una vez obtenido el resultado de las pruebas realizaríamos el diagnóstico a través del DSM-IV, editado por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) o la CIE-10, editada por la Organización Mundial de La Salud (OMS).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del TDAH es:
- Evolutivo. Se debe distinguir el TDAH de la inatención, hiperactividad e impulsividad normales para su edad, nivel de desarrollo o nivel cognitivo.
- Médico. Varias enfermedades médicas pueden dar un cuadro clínico similar al TDAH: alteraciones del sueño, malnutrición, estreñimiento, síndromes de piernas inquietas, problemas visuales o auditivos, enfermedades endocrinas como hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes, enfermedades genéticas, consumo de tóxicos en el embarazo, intoxicación aguda o síndrome de abstinencia en la gestación.
- Neurológico. Existen una serie de enfermedades que se pueden confundir con el TDAH; éstas son: trastorno epiléptico, en concreto crisis de angustia; secuelas de traumatismo craneal, en concreto con afectación del lóbulo frontal o ganglios basales; daño cerebral perinatal.
- Psiquiátrico. La sintomatología del TDAH es compartida con muchos trastornos psiquiátricos, tales como: trastornos del humor, del comportamiento, del aprendizaje, de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos del espectro autista, trastornos por tics, síndrome de Tourette y trastorno psicótico. Hay veces que los síntomas se solapan y es difícil establecer un diagnóstico diferencial claro; en otras ocasiones, hasta un 70% de los casos de TDAH se asocia con uno de estos trastornos.
- Social. Pueden cursar clínicamente como TDAH dificultades sociales o conflictos estresantes, tales como: secuelas de un abuso (físico, sexual, o psíquico), presencia de un acontecimiento traumático, ambiente familiar inestable y desorganizado, así como un nivel de exigencia inadecuado, tanto por exceso como por defecto, por parte de padres y profesores.
ETIOLOGÍA
La etiología de TDAH es multifactorial. La patogénesis de este trastorno obedece a causas genéticas, ambientales y la interacción entre ambas, si bien no está perfectamente delimitada.
Factores genéticos. Si uno de los progenitores del niño presenta TDAH, el riesgo de que el niño lo presente aumenta entre 2- 8 veces. La heredabilidad del TDAH está en torno a un 77%. Los neurotrasmisores implicados en la patogenia del TDAH son: dopamina, noradrenalina y serotonina.
Factores ambientales. Los factores ambientales no son específicos de este trastorno. Los más estudiados son: exposición in útero a tabaco o alcohol, tratamiento farmacológico a base de benzodiacepinas o anti- convulsionantes, prematuridad, bajo peso al nacer, complicaciones perinatales como: toxemia, eclampsia o edad avanzada de la madre; hemorragia peri-parto, conflicto familiar severo o crónico, antecedentes psiquiátricos en progenitores, haber permanecido institucionalizado. Pero en ningún caso suponen una causa suficiente para la aparición del TDAH.
Los niños con TDAH poseen alteraciones cerebrales, tales como una reducción del cerebro, la corteza pre frontal, el cuerpo calloso, ganglios basales y cerebelo. Como consecuencia de todo lo expuesto, el cerebro de un niño con TDAH presentará un menor funcionamiento.
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
En niños menores a 7 años de edad es difícil realizar un diagnóstico del TDAH. A partir de esta edad es fácil detectar el cuadro clínico típico cumpliendo los criterios diagnósticos. En la adolescencia es frecuente que aparezca sintomatología comórbida al TDAH. La sintomatología puede permanecer en la edad adulta disminuyendo la hiperactividad y permaneciendo la inatención e impulsividad.
Los niños que han sido diagnosticados de TDAH en la infancia pueden presentar en la edad adulta cambios frecuentes de trabajo, mayor tasa de separaciones y divorcios, problemas a nivel social, amistades poco duraderas, multas por exceso de velocidad, conducción temeraria, etc.
TRATAMIENTO
Los objetivos fundamentales sobre el tratamiento del TDAH son: eliminar o disminuir la sintomatología característica de este trastorno, tener un óptimo funcionamiento académico, así como una buena red social y de apoyo y, por último, facilitar la transición para tener una buena calidad de vida en la edad adulta dotándole de las herramientas necesarias para conseguir dicho objetivo.
El tratamiento se basa en tres áreas fundamentales:
- Psicoeducación y entrenamiento en el manejo conductual:Consiste en informar a padres, profesores y cuidadores sobre el TDAH.
Este tipo de entrenamiento debe ser utilizado tanto en casa como en el colegio. Consiste fundamentalmente en mantener rutinas estables, aumentar el orden, establecer reglas claras, sencillas y concretas, realizar estímulos positivos a través de premios, utilizar un sistema de contingencia de refuerzos pactando consecuencia positivas inmediatas, si se cumplen, y negativas si no se cumplen, utilizar la técnica de “tiempo fuera”. Este tipo de técnicas conductuales está demostrado que han tenido un óptimo resultado en pacientes con TDAH.
- Apoyo escolar:El apoyo escolar es fundamental en el tratamiento de este trastorno. El niño necesita a una persona que, de forma individual, le enseñe a organizar y planificar los deberes y el estudio. Sería conveniente recibir un refuerzo por profesionales con formación específica, así como una adaptación curricular en las asignaturas en las que presenta peor rendimiento.
- Tratamiento farmacológico:El tratamiento farmacológico es esencial en este tipo de trastorno. En España los fármacos de primera línea son el metilfenidato y la atomoxetina;si estos tienen efectos secundarios en el paciente se indicarían los fármacos de segunda línea, tales como el bupropión,los alfa-2- agonistas y los antidepresivos cíclicos. El tratamiento farmacológico combinado con un buen apoyo escolar y un entrenamiento conductual tiene un mejor pronóstico para este tipo de trastorno que actuando de forma independiente cualquier tipo de los tratamientos expuestos.
Raquel Suárez es Psicóloga en CAIS